Десятилетняя выживаемость у пациентов с дифференцированной карциномой щитовидной железы составляет 80-95%, но при наличии удаленных метастазов она снижается до 40%. Анализ тринадцати различных исследований показал, что из 1231 пациента с дифференцированным раком щитовидной железы у 25% были метастазы в костной ткани, у 49% - в легких, у 15% - и в костной ткани, и в легких, у 10% - в других мягких тканях.
Одно из недавних исследований показало, что десятилетняя выживаемость падает до 14% для пациентов старше 40 лет с легочными метастазами или множественными костными метастазами. Кроме того, после 40 лет, у 10% пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, и у 25% - с фолликулярным раком, развиваются удаленные метастазы. Костные метастазы при дифференцированном раке щитовидной железы появляются в 2-13% случаев.
В еще одном исследовании, с группой испытуемых, в которую вошло 444 человека с метастатическим дифференцированным раком щитовидной железы, костные метастазы были у 44% пациентов. Наиболее распространены они были у больных фолликулярным раком щитовидной железы (7-28%), по сравнению с пациентами с папиллярным раком (1.4-7%).
На выживаемость пациентов с костными метастазами влияет распространенность метастазов и то, поддаются ли они лечению радиоактивным йодом. В некоторых случаях остеолитические поражения, связанные с метастазами в костной ткани, резко снижают качество жизни человека, вызывая боль, частые переломы и компрессию спинного мозга, и единственным выходом остается паллиативное лечение.
Точное определение стадии рака и адекватное наблюдение после окончания лечения рака щитовидной железы позволяют достаточно рано выявить метастазы, и увеличивают шансы на выздоровление. Более того, своевременное профилирование генной экспрессии поможет определить, насколько агрессивна карцинома в каждом конкретном случае, и какова вероятность метастазирования.
Физиопатология костных метастазов при дифференцированном раке щитовидной железы
Только те раковые клетки, которые обмениваются биологической информацией с клетками костной ткани, могут образовывать метастазы в костях. Сегодня широко используется гипотеза «семени и почвы»: циркулирующие раковые клетки (семена) могут метастазировать только в органы, обладающие микросредой (почвой), благоприятствующей их росту. Способность клеток выживать, размножаться и перенаправлять кровоток на себя способствует образованию метастазов. Кость - это большое хранилище факторов роста, среди которых - трансформирующий фактор роста, инсулиноподобные факторы роста-I и-II (IGF-I и-II), факторы роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, костные морфогенетические белки и кальций. Эти субстанции, высвобождаемые и активизирующиеся во время костной резорбции, предоставляют благоприятную среду для роста опухоли.
Более 80% костных метастазов всех раковых опухолей, включая и дифференцированную карциному щитовидной железы, развиваются в красном костном мозге осевого скелета, где кровообращение очень активно (в позвонках, ребрах и бедрах). Адгезивные молекулы раковых клеток связывают злокачественные клетки со стромальными клетками костного мозга и костным матриксом. В результате метастазы начинают расти и вырабатывать ангиогенные факторы.
В ходе одного из исследований была предпринята попытка объяснения того, что фолликулярный рак щитовидной железы чаще других метастазирует в кости. Согласно одной гипотезе, причина заключается в различной экспрессии генов-супрессоров опухолей (антионкогенов) - кавеолина-1 и кавеолина-2. При папиллярном раке щитовидной железы вырабатывается больше вещества, которое влияет на подвижность и адгезию раковых клеток, а при фоллякулярном - меньше, в результате чего злокачественные клетки активнее мигрируют и начинают образовывать метастазы на отдаленных участках организма.
Клинические проявления и симптомы
Наиболее частые клинические проявление костных метастазов при дифференцированном раке щитовидной железы - боль, переломы и компрессия спинного мозга, связанные с остеолитическими поражениями в осевом скелете.
Боль - один из основных симптомов метастазов в костной ткани, и постепенно она становится все сильнее, и устойчивее к неопиоидным анальгетикам. Она связана с тем, что опухолевые клетки вырабатывают цитокины, стимулирующие межкостные нервы, а также с давлением, которое опухоль оказывает на кость изнутри.
Согласно статистике, компрессия спинного мозга чаще наблюдается при дифференцированном раке щитовидной железы, чем при других видах рака, дающих костные метастазы: 28% по сравнению с 10% при раке простаты, и 8% при раке молочной железы. Патологические переломы отмечаются в 13% случаев, а у 6% пациентов одновременно наблюдается и компрессия спинного мозга, и патологические переломы. Чтобы улучшить качество жизни пациента с костными метастазами, необходима ранняя диагностика, лечение высокими дозами кортикостероидов, декомпрессионная хирургия, стабилизация позвоночника и, иногда, радиотерапия.
Диагностика
- Медицинская визуализация
Медицинская визуализация необходима для выявления и оценки раковых опухолей и метастазов. Иногда в процессе диагностики визуализацию используют в сочетании с биопсией.
- Анатомическая визуализация
Простое рентгенологическое исследование может показать разрушение кости, но остеолитические поражения с помощью рентгена обычно выявляют лишь через несколько месяцев после появления, так как их можно увидеть только в том случае, если их размер превышает 1 см. В ходе одного исследования рентгенографию делали 115 пациентам с раком щитовидной железы и костными метастазами. У 33 пациентов рентгенография показала одно метастатическое образование, у 74 пациентов - множественные метастазы, а у 8 - полное отсутствие метастазов.
С помощью компьютерной томографии (КТ) можно оценить степень распространения метастатических поражений. Эта диагностическая процедура особенно полезна для изучения тех участков организма, которые вообще трудно исследовать - позвоночника и таза. Диагностическая чувствительность КТ при костных метастазах составляет 71-100%.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает детальное изображение и кости, и костного мозга, поэтому ее лучше всего использовать, когда есть подозрения и на компрессию костного мозга, и на метастазы в костях. При обследовании пациентов с раком щитовидной железы и подозрением на костные метастазы чувствительность МРТ всего организма составляет 94%, а диагностическая точность - 91%, однако размер метастазов должен быть, как минимум, 2 мм.
Данные относительно чувствительности и точности КТ и МРТ для дифференцированного рака щитовидной железы отсутствуют, однако при подозрении на костные метастазы обязательно нужно делать МРТ всего организма и/или КТ - это существенно повышает вероятность своевременной диагностики и успешного лечения.
- Функциональные методы визуализации
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография часто оказываются более эффективными средствами выявления костных метастазов при раке щитовидной железы. Эти диагностические методы в настоящее время постоянно совершенствуются, и уже сейчас врачи называют их очень многообещающими.
