Туберкулез лимфатических узлов - это самая распространенная разновидность внелегочного туберкулеза. Это заболевание в большинстве случаев поражает детей, молодых взрослых и женщин, но может встречаться у людей любого возраста и пола.
Чаще всего (приблизительно в 70% случаев) туберкулез лимфатических узлов развивается в шейных лимфатических узлах, несколько реже - в лимфоузлах средостения (в анатомии этот термин используется для общего обозначения центральных отделов грудной полости), подмышечных впадин и паховой области.
Симптомы туберкулеза лимфатических узлов
Основным симптомом этого вида туберкулеза является постепенное увеличение лимфоузлов, которое может происходить на протяжении нескольких недель или месяцев. При надавливании на увеличенные лимфатические узлы пациент может ощущать слабую или умеренную боль. В некоторых случаях, как правило - у пациентов с коинфекцией (например, с туберкулезом и ВИЧ) или на поздних стадиях развития болезни - наблюдаются и признаки системного заболевания, такие как жар, снижение веса, повышенная утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Сильный кашель нередко бывает симптомом туберкулеза лимфоузлов средостения.
На начальных стадиях заболевания лимфатические узлы твердые и подвижные; кожа над ними выглядит совершенно нормально. Позже между лимфоузлами образуются спайки, а в коже над ними начинаются воспалительные процессы. На еще более поздних стадиях в лимфоузлах начинается казеозный некроз, они становятся мягкими на ощупь, образуются абсцессы. Сильно увеличенные лимфоузлы могут сдавливать прилегающие структуры, и это может осложнить течение болезни.
Увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке могут давить на бронхи, следствием чего может стать ателектаз, легочные инфекции и хилоторакс - состояние, при котором отмечается накопление лимфы в плевральной полости, и которое при отсутствии своевременного лечения может привести к смерти пациента. Туберкулез периферических лимфатических узлов шеи и грудной полости может вызывать и такие осложнения, как дисфагия, трахеоэзофагеальный свищ, тампонада сердца. Осложнениями других видов туберкулеза лимфатической системы могут быть хилезный асцит, хилурия и, в редких случаях, реноваскулярная гипертензия.
Туберкулёз лимфатической системы и ВИЧ-инфекция
Если среди людей, не зараженных ВИЧ, туберкулез лимфатической системы наиболее распространен у детей, молодых людей и женщин, то среди ВИЧ-инфицированных пациентов это заболевание чаще всего встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. К тому же, у них наиболее часто бывают поражены лимфоузлы переднего и заднего средостения. Как правило, у таких пациентов, наряду с увеличением лимфоузлов, наблюдаются такие симптомы, как сильный жар и резкое уменьшение массы тела.
Диагностика
В ходе дифференциальной диагностики туберкулеза лимфатических узлов необходимо исключить другие возможные причины лимфаденопатии, такие как реактивная гиперплазия лимфоузлов, лимфома, саркоидоз, вторичная карцинома, генерализованная лимфаденопатия при ВИЧ, саркома Капоши, токсоплазмоз.
Реакция Манту у большинства пациентов с туберкулезом лимфатических узлов дает положительный результат. Вероятность ложноотрицательного результата составляет менее 10%. Однако туберкулиновая проба не помогает установить, каким видом туберкулеза болеет пациент; в большинстве случаев для этого используется рентгенография грудной клетки. При подозрении на туберкулез лимфатических узлов также может быть проведено ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография грудной клетки. Эти диагностические процедуры позволяют как обнаружить увеличенные лимфатические узлы (обычно они выглядят как очень плотные участки с четкими границами), так и установить стадию развития туберкулезного лимфаденита и оценить, как увеличение лимфоузлов повлияло на прилегающие структуры.
Нередко для того, чтобы диагностировать туберкулез лимфатических узлов, помимо перечисленных выше процедур также требуется биопсия. Традиционно для диагностики этого заболевания применяют эксцизионную биопсию, но сегодня специалисты все чаще отдают предпочтение тонкоигольной аспирационной биопсии - эта процедура менее инвазивна и болезненна, и считается более безопасной. К тому же, тонкоигольную биопсию выполняют амбулаторно - то есть, пациент может отправляться домой в тот же день, когда проводится процедура.
Лечение туберкулеза лимфатических узлов
Как правило, при туберкулезе лимфатических узлов используется исключительно медикаментозное лечение. Применение хирургических методов лечения в сочетании с противотуберкулезными препаратами обычно приводит к менее благоприятному результату, чем использование исключительно лекарственной терапии.
Режимы лечения, которые являются эффективным при легочном туберкулезе, обычно оказываются действенными и при туберкулезном лимфадените. В большинстве случаев применяются следующие режимы терапии:
- Девятимесячный курс лечения: изониазид, рифампицин и этамбутол в течение первых двух месяцев, затем - изониазид и рифампицин на протяжении еще семи месяцев;
- Шестимесячный курс лечения: два месяца - изониазид, рифампицин и пиразинамид, и четыре месяца - изониазид и рифампицин.
Поскольку пациентам, которые принимают этамбутол, в дополнение к медикаментозному лечению чаще требуется аспирация лимфоузлов, чем тем, кому назначен пиразинамид, обычно врачи предпочитают назначать вторую схему терапии.
Вскоре после начала лечения некоторые лимфатические узлы могут увеличиться еще больше, а иногда увеличиваются и лимфоузлы, которые раньше выглядели нормальными. Как правило, это - временное явление, и в подавляющем большинстве случаев такие лимфоузлы постепенно начинают уменьшаться. Однако любое усугубление симптомов туберкулеза лимфатических узлов через восемь и более недель после начала терапии является тревожным признаком; в таких случаях, как правило, требуется хирургическое вмешательство.
Чтобы свести к минимуму риск развития возможных осложнений туберкулеза лимфатических узлов, также необходимо диагностировать и лечить сопутствующие инфекции, если таковые имеются. Пациенты должны точно следовать инструкциями лечащего врача относительно приема препаратов; если больной регулярно пропускает прием лекарства, или прерывает курс лечения раньше времени, это может привести к развитию лекарственной устойчивости, и повысить вероятность тяжелых осложнений туберкулезного лимфаденита.
Еще одним важным условием успешного лечения туберкулеза лимфатических узлов является полноценное питание и отказ от употребления алкогольных напитков и курения. Если пациенту не хватает питательных веществ, он курит или злоупотребляет алкоголем, его организму будет труднее справиться с болезнью, а вероятность рецидива будет повышена.
Пациентам, у которых наблюдаются любые остаточные изменения после лечения туберкулеза лимфоузлов, необходимо регулярно проходить медицинское обследование. Если лимфоузлы вновь начинают увеличиваться, требуется проведение биопсии и, как правило, еще один курс медикаментозной терапии. Для большинства пациентов режим лечения, использовавшийся ранее, оказывается эффективным и при рецидиве туберкулеза лимфоузлов.
